Особенности анатомической оценки сосудов при проведении эмболизации маточных артерий

В статье представлена важность оценки анатомической особенности маточной артерии до проведения ЭМА при миоме матки на основании анализа публикаций и собственного клинического примера. Перед ЭМА необходимо провести адекватную оценку особенностей топографии и кровоснабжения миоматозных узлов по данным ультразвукового исследования с допплерометрией. При атипических расположениях, больших и гигантских размерах миоматозных узлов рекомендовать проведение компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии. Трансрадиальный доступ для женщин, имеющих в анамнезе роды, является предпочтительным при изменениях сосудов в виде извитости и перегибов, что затрудняет визуализацию отхождения мелких ветвей маточной артерии.

Что такое эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) широко применяется для лечения миомы матки как в Российской Федерации, так и за рубежом. За последние 5 лет в клинике МСЧ КФУ было проведено 1359 операций. С 2004 по 2024 г. нами пролечены более 3000 пациенток. 

Преимуществом данного метода является малая травматичность, высокая эффективность, низкий процент осложнений, научная обоснованность метода и высокий индекс фертильности — 38,3% (на основании доступных немногочисленных публикаций). 

Селективная катетеризация маточной артерии (МА) — один из основополагающих аспектов при результативности ЭМА. Сложность заключается в наслоениях при рентгеноскопии других артерий таза, которые затрудняют визуализацию МА. Согласно Российским клиническим рекомендациям, предпочтение должно отдаваться пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию и старшего репродуктивного возраста, где, как правило, уже есть возрастные проявления в артериях, такие как атеросклеротические поражения и выраженная извитость подвздошных и маточных сосудов, что присуще женщинам, имеющих роды в анамнезе.

Целью публикации является оценка анатомической особенности маточной артерии до проведения ЭМА при ММ для повышения эффективности операции. Кровоснабжение миомы матки осуществляется из маточной артерии (a. uterina), которая отходит от подвздошной артерии с обеих сторон. Маточная артерия имеет извитый ход (рис. 1, 2), проходит по нижнему краю широкой связки матки, далее делится на мочеточниковую и шеечно-влагалищную артерии, последняя кровоснабжает шейку матки и верхнюю часть влагалища. По данным авторов, в 9% случаев шеечно-влагалищная артерия может отходить от внутренней подвздошной артерии. Маточная артерия отсутствует у 1–2% женщин с одной стороны, у 0,4% — с двух сторон (рис. 3, 4).

Наличие маточно-яичниковых анастомозов, перешеечное и шеечное расположения миоматозных узлов, при которых может наблюдаться остаточная артериальная перфузия, могут быть причинами отсутствия эффекта от процедуры или возникновения побочных явлений, таких как непреднамеренный заброс эмболов в мелкие ветви шеечной и влагалищной веток, что может привести в последующем к сухости влагалища и снижению либидо.

При росте ММ усиленный кровоток в матке сопровождается значительным расширением МА, гиперплазией сосудов, нарушением циркуляции и оттока от матки, что создает возможность локальной гипергормонемии и стимулирует рост опухоли. 

Предварительный анализ при проведении ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием (УЗИ с ЦДК), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет выявить особенности кровоснабжения ММ и выбрать оптимальный метод лечения больных с данной патологией, минимизировав осложнения, улучшить результаты ЭМА.

Важность дооперационного обследования для выявления альтернативного кровоснабжения до проведения ЭМА

Представляем клинический случай, который подтверждает важность дооперационного обследования для выявления альтернативного кровоснабжения до проведения ЭМА.

Клинический случай. В медико-санитарную часть Приволжского федерального университета (МСЧ ПФУ) обратилась пациентка 1982 г. р. (42 года) с жалобами на тянущие боли внизу живота при физической нагрузке, при занятиях спортом в течение 2–3 лет.

Впервые миома обнаружена в 2018 г. при прохождении ультразвукового исследования (УЗИ). Гинеколога посещает регулярно, отмечает рост миомы, особенно в последние полгода. Менструальный цикл регулярный, замужем, имеет двоих детей, абортов не было. 

По данным УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) в шейке визуализируется конгломератный узел, состоящий из двух гиперэхогенных интерстициально-субсерозных узлов, расположенных в перешеечной области:

●размерами 60 х 38 х 53 мм;

●объемом 65 мл;

●с наличием выраженного внутриузлового кровотока:

○с локальной скоростью кровотока (ЛСК) — 19 см/сек;

○индексом пульсации (ИП) — 1,6;

○индексом резистентности (ИР) — 0,8. 

За год до обращения пациентке в другой клинике была проведена ЭМА бедренным доступом, в представленном материале (выписка и диск с записью операции) на ангиограммах правой и левой маточных артерий выявляется ММ с выраженным перифиброидным сплетением. 

При проведении ангиографии брюшной аорты и таза дополнительных источников кровоснабжения миомы не выявлено. При проведении ультразвукового контроля при выписке, через 3, 6 месяцев обнаружен интерстициально-субсерозный конгломерат в перешеечной области:

● размерами 54 х 41 х 56 мм;

● неоднородной структуры;

● с мелкими гиперэхогенными включениями. 

При ЦДК кровоток определяется по периферии ЛСК 8 см/сек, ИП 1,01, ИР 0,67.

Рекомендовано провести компьютерную томографию органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией, после которого сделано заключение: от правой МА визуализирована деформированная ветвь с «изъеденными контурами» (1,2 мм) к верхненаружному полюсу миомы. КТ-картина не исключает наличие дополнительной питающей артерии (0,9 мм) из системы шеечно-влагалищной артерии к нижне-центральному полюсу миомы (рис. 5–10).

Была проведена повторная ЭМА трансрадиальным доступом, по результатам после процедуры и через 3 месяца кровоток не регистрируется, уменьшение объема узла на 63%. Через 3 месяца спонтанно наступила беременность, которая была медикаментозно прервана по желанию пациентки.

Обсуждение. Мы считаем, что опыт и квалификация рентгенэндоваскулярного хирурга определяют окончательную тактику проведения основной процедуры после выполнения первичной ангиографии и использования всего арсенала технических приемов и средств. 

Проведение МРТ при больших, атипических (например, перешеечных, интралигаментарных) узлах дает более полную картину кровоснабжения миомы матки. Что также имеет значение при подборе размеров эмболов и других расходных материалов, техники катетеризации, позволяя эффективно и безопасно провести процедуру ЭМА. 

Особенности проведения ЭМА

Так, например, в нашей практике мы наиболее часто используем катетеры размером 4F или 5F длиной 150 см, по конфигурации JR 4 или Berenstein. 

Микрокатетер 2,7F применяется в определенных клинических ситуациях при выраженных извитостях 1 сегмента маточной артерии или при дополнительном источнике кровоснабжения миомы. При его применении снижается риск спазма МА, и в случаях, когда необходимо избежать случайную (непреднамеренную) эмболизацию шеечно-влагалищной ветви. 

Мы отдаем предпочтение использованию диагностического проводника с гидрофильным покрытием 0,035 Terumo Radifocus. Трансрадиальный доступ для женщин, имеющих в анамнезе роды, является предпочтительным при изменении сосудов в виде извитости и перегибов, что затрудняет селективную катетеризацию и визуализацию отхождения мелких ветвей МА.

Выводы 

Технические и анатомические факторы играют решающую роль в успешности ЭМА. Основной задачей на догоспитальном этапе является правильный отбор пациенток с учетом показаний и противопоказаний и динамический контроль врачом-гинекологом после операции (мы рекомендуем через 1, 3, 6 месяцев). 

Перед ЭМА необходимо провести адекватную оценку особенностей топографии и кровоснабжения миоматозных узлов по данным ультразвукового исследования с допплерометрией. При атипических расположениях, больших и гигантских размерах миоматозных узлов рекомендовать проведение компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии с контрастированием. 

Авторы статьи:
Антропова Е.Ю.
Шарафутдинов Б.М.