Гинекология. Консультация врача акушера - гинеколога

Самый надёжный способ отличить беременность от гормонального сбоя — подтвердить или исключить беременность лабораторно. Домашний тест может ошибаться на ранних сроках, поэтому при задержке обычно делают анализ крови на ХГЧ: он показывает беременность раньше и точнее, чем тест-полоска. Если ХГЧ положительный, дальше по сроку врач назначает УЗИ органов малого таза, чтобы подтвердить маточную беременность и уточнить срок (обычно информативнее через 5–7 дней после ожидаемой менструации, если цикл был регулярным).

Если ХГЧ отрицательный, а задержка сохраняется, чаще всего речь идёт о функциональном «сбое» на фоне стресса, веса, нагрузок, отмены контрацепции или о гормональных причинах. Тогда гинеколог обычно начинает с осмотра и УЗИ органов малого таза, чтобы оценить эндометрий и яичники (например, исключить кисту), и по ситуации назначает анализы крови на гормоны — чаще ТТГ и пролактин, иногда ФСГ/ЛГ, эстрадиол, прогестерон и андрогены. Если есть риск воспаления или необычные выделения, могут понадобиться мазки и ПЦР на инфекции. Если задержка большая, повторяется или сопровождается болью, лучше не тянуть с очным приемом и диагностикой.

Слишком обильные месячные бывают по разным причинам: гормональный дисбаланс и «сбой» овуляции, полипы и гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз/эндометриоз, воспалительные процессы, нарушения свертываемости крови, побочные эффекты внутриматочной спирали (особенно без гормона), а также проблемы со щитовидной железой. Иногда кровь идёт обильно после задержки — когда эндометрий «перерастает» и потом отторгается сразу большим объёмом.

Лечение зависит от причины и степени кровопотери. Обратиться к гинекологу нужно особенно быстро, если прокладка/тампон промокает меньше чем за час, выходят крупные сгустки, есть головокружение, сильная слабость, одышка, бледность или кровотечение длится больше 7 дней — в таких ситуациях может потребоваться срочная помощь.

Если боль появляется в первые 1–2 дня менструации, терпимая, снимается обычным обезболивающим/спазмолитиком, не усиливается с годами и не мешает работе и сну, чаще это вариант нормы — так называемая первичная дисменорея (особенность реакции матки на простагландины). Обычно она начинается с подросткового возраста и постепенно становится слабее.

Повод заподозрить заболевание — когда боли стали сильнее или появились после периода «нормальных» месячных, обезболивающие почти не помогают, боль начинается за несколько дней до менструации или сохраняется после неё, есть выраженные боли при половом контакте, при дефекации или мочеиспускании, появляются обильные месячные, мажущие выделения до/после, межменструальные кровотечения, температура, слабость или симптомы анемии. В этом случае нужен осмотр и УЗИ, а дальше врач решит, какие анализы и обследования добавить.

Иногда это неопасно и связано с «хрупкостью» тканей: микротравмой после близости, сухостью слизистой, овуляторным кровомазанием в середине цикла, приёмом гормональных препаратов или ВМС, а также после недавнего осмотра/процедур. Но такие выделения всегда повод для проверки, потому что за ними могут стоять воспаление шейки матки и влагалища, полипы шейки или эндометрия, эрозия/эктопия, нарушения гормонального фона, беременность (в том числе внематочная) и реже — предраковые изменения шейки матки.

Срочно обратиться за помощью нужно, если кровотечение обильное, нарастает, сопровождается сильной болью внизу живота, слабостью, головокружением, обмороком, температурой, неприятным запахом выделений, либо если есть вероятность беременности.

Такой набор симптомов чаще всего связан либо с дисбалансом влагалищной микрофлоры, либо с воспалением/инфекцией, реже — с раздражением слизистой. Чтобы понять причину, обычно достаточно очного осмотра и «правильных» мазков. 

Срочно обратиться к врачу нужно, если есть температура, сильная боль внизу живота, выраженная слабость, кровянистые выделения, язвочки/пузырьки, беременность или подозрение на неё — это ситуации, где важно не тянуть.

Если идёте сдавать мазки, старайтесь за 24–48 часов не использовать вагинальные свечи/кремы и не делать спринцевания (они «смазывают» картину), а также по возможности избегать половых контактов накануне — так результаты будут точнее.

Срочный осмотр и диагностика нужны, если боль внизу живота возникла внезапно и быстро усиливается, становится резкой или «кинжальной», не проходит в покое и не снимается обычными обезболивающими. Опасными признаками считаются слабость, головокружение, обморок, холодный пот, выраженная бледность, учащённый пульс, падение давления, а также температура, озноб, тошнота и многократная рвота. 

Если состояние не острое, но боль повторяется, держится больше суток, усиливается при половом контакте, мочеиспускании или дефекации, сочетается с неприятными выделениями, нарушениями цикла или проблемами с зачатием, тоже нужно обратиться к врачу в ближайшие дни.

Боль или дискомфорт при половом контакте (диспареуния) чаще всего связаны либо с воспалением и раздражением слизистой, либо с недостаточным увлажнением, либо с «глубинными» причинами в малом тазу. Поэтому обычно проверяют три блока причин: состояние влагалища и шейки матки, инфекции/воспаление, и заболевания матки/яичников.

Срочно обратиться стоит, если боль резкая и нарастающая, появилась на фоне задержки, сопровождается кровотечением, температурой, сильной слабостью или обмороком — в таких ситуациях нужно быстро исключить острые состояния.

Подбор контрацепции начинается не с «самого популярного метода», а с оценки ваших целей и рисков. Врач уточняет возраст, курение, давление, вес, наличие мигрени (особенно с аурой), варикоза/тромбозов в анамнезе, заболевания печени, сахарный диабет, особенности цикла, боли и обильность менструаций, а также как быстро вы планируете беременность. Важно понимать, нужен ли вам максимально надёжный метод «на годы» или вариант, который легко отменить в любой момент.

Обычно для подбора достаточно беседы, измерения давления и базового гинекологического осмотра. Иногда требуется УЗИ (если планируется ВМС/есть боли/обильные месячные) и дополнительные анализы по ситуации.

Самое важное — честно обозначить приоритеты: максимальная надёжность, минимум гормонов, контроль цикла, снижение болей/кровопотери, защита от ИППП. По этим критериям врач быстро сузит варианты и поможет выбрать оптимальный метод.

Под словом «эрозия» часто подразумевают разные состояния шейки матки, и тактика зависит не от самого слова, а от результатов обследования.

Лечить или наблюдать решают после проверки шейки матки: осмотра, мазка на цитологию (ПАП-тест) и, при необходимости, теста на ВПЧ. Часто дополнительно делают кольпоскопию. Если выявлены воспаление, инфекция или изменения по цитологии/ВПЧ, сначала лечат причину и/или проводят более точную диагностику (иногда биопсию), а потом решают вопрос о вмешательстве.

Показания к лечению чаще возникают, если есть подтверждённая дисплазия (предраковые изменения), подозрительные участки по кольпоскопии, повторяющиеся контактные кровянистые выделения, хронический цервицит или полипы. В остальных случаях достаточно наблюдения по графику, который назначит врач.

Кисты яичников часто оказываются функциональными, то есть связаны с циклом (фолликулярная киста или киста жёлтого тела). Такие образования нередко проходят самостоятельно за 1–3 цикла, поэтому при хорошем самочувствии, небольшом размере и «спокойной» картине на УЗИ их обычно наблюдают: врач делает контрольное УЗИ в динамике, оценивает, уменьшается ли киста, и при необходимости подбирает симптоматическое лечение, если есть тянущие боли.

Активно лечат (медикаментозно или планово) и тем более оперируют, когда есть признаки, что киста не функциональная или ведёт себя небезопасно. Это ситуации, когда киста сохраняется и не уменьшается на контрольных УЗИ, быстро растёт, имеет подозрительные признаки по УЗИ (неоднородность, перегородки, «плотные» включения, усиленный кровоток в подозрительных участках), вызывает выраженные боли, обильные нарушения цикла или влияет на репродуктивные планы. Отдельно выделяют эндометриомы («шоколадные» кисты) и некоторые доброкачественные опухоли (например, дермоидные кисты) — они сами по себе обычно не «рассасываются», поэтому тактика часто более активная и может включать плановую операцию, особенно при симптомах или росте.

Срочная операция может понадобиться не из-за самой кисты, а из-за осложнений: перекрут яичника или разрыв кисты. Это проявляется внезапной резкой односторонней болью внизу живота, нарастающей слабостью, тошнотой/рвотой, холодным потом, иногда падением давления и/или кровянистыми выделениями. В таких случаях нужна не «проверка когда будет время», а неотложная диагностика (осмотр, УЗИ, иногда анализы) и решение вопроса о лечении в ближайшие часы.

Если беременность не наступает при регулярной половой жизни без контрацепции, обычно обращаются к акушеру-гинекологу через 12 месяцев попыток.

Раньше — через 6 месяцев, если женщине 35 лет и старше. Также не стоит ждать, если есть явные факторы риска: нерегулярный цикл или отсутствие овуляции, выраженные боли/подозрение на эндометриоз, перенесённые воспалительные заболевания органов малого таза, операции, выкидыши в анамнезе, или если у партнёра уже были проблемы по спермограмме.

Облегчение симптомов в менопаузе обычно строится в два шага: сначала — корректировка образа жизни и негормональные меры, а если приливы, потливость, нарушения сна и перепады настроения заметно снижают качество жизни, врач может предложить медикаментозную терапию, включая гормональную, но только после оценки противопоказаний.

Когда симптомы сильные и стойкие, обсуждают варианты лечения. Менопаузальная гормональная терапия может эффективно уменьшать приливы, улучшать сон и самочувствие, а также помогать при урогенитальных симптомах, но она подбирается индивидуально, с учётом возраста, времени от последней менструации, давления, риска тромбозов, заболеваний печени и молочных желез. В отдельных случаях используют негормональные препараты, если гормоны противопоказаны или женщина не хочет их принимать.

Правильно начать с консультации у врача.