Аденомиоз представляет собой сложное клиническое состояние, часто диагностируемое у женщин репродуктивного возраста. К полному излечению сегодня, к сожалению, может привести только гистерэктомия. При этом современной тенденцией является желание женщин сохранить орган даже при уже исполненной репродуктивной программе. Недостаточная изученность патогенетических аспектов этого заболевания не позволяет окончательно закрыть вопросы лечения. Это приводит к развитию различных альтернативных минимально инвазивных методик, позволяющих сохранить матку и потенциальную фертильность, избегая при этом объемной хирургической операции.
В настоящее время доступно несколько органосохраняющих вариантов лечения, включая фармакотерапию, консервативные хирургические методы и минимально инвазивные методики, каждый из которых имеет свои риски и преимущества. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является современным малоинвазивным вариантом лечения миомы матки и в последнее время приобретает популярность как безопасный и экономически эффективный метод лечения аденомиоза с обнадеживающими результатами.
В данном обзоре обсуждаются место эмболизации маточных артерий в менеджменте аденомиоза как возможная органосохраняющая альтернатива гистерэктомии.
Частота появления эндометриоза у женщин
Несмотря на значительные успехи в изучении причин развития и клинического течения эндометриоза, данная проблема еще далека от своего разрешения. Это сложное заболевание, влияющее практически на все аспекты жизни женщины — репродуктивный потенциал, сексуальную составляющую, общее психосоматическое состояние и качество жизни.
Эндометриоз входит в тройку самых частых гинекологических нозологий и уступает только воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) и миоме матки. 70–90% всех случаев генитального эндометриоза при этом приходится на аденомиоз — эндометриоз матки.
Высокая частота встречаемости данного заболевания у женщин репродуктивного возраста (40%), негативное влияние его на их репродуктивный потенциал (60% причин женского бесплодия — эндометриоз-ассоциированные) и резкое снижение качества жизни заставляют рассматривать данную нозологию не только как медицинскую, но и как социально значимую проблему. Отсутствие кардинального решения проблемы вынуждает пациенток длительное время использовать медикаментозную гормональную терапию, что не может не вызывать дополнительных психологических и соматических симптомов, усугубляя ухудшение общего состояния женщины.
Формы аденомиоза
Диффузная форма является наиболее частым проявлением аденомиоза (80%), значительно реже (10%) диагностируется диффузно-узловая или узловая. Однако именно узловая форма зачастую протекает тяжелее и нуждается в подборе рациональной терапии. Именно узловая форма аденомиоза имеет наиболее ярко выраженную клиническую картину, это касается и интенсивности болевого синдрома, и обильности менструаций, приводящих к хронической анемизации, и развития бесплодия.
При этом следует отметить, что высок процент сочетания аденомиоза с наружным генитальным эндометриозом (80%), наблюдаемого чаще при узловой форме. Все это требует особого подхода в ведении таких пациенток.
Факторы, нарушающие зачатие при аденомиозе
Истинная частота распространения аденомиоза среди женщин с нарушенной фертильностью неизвестна, она варьирует и составляет от 15 до 60%. Среди факторов, нарушающих зачатие при аденомиозе, выделяют два основных: трубно-перитонеальный, причиной которого рассматривается спаечный процесс в малом тазу, и асептическое воспаление миометрия с его измененной гистоархитектоникой, нарушающей децидуализацию эндометрия и, как следствие, возможность прикрепления оплодотворенной яйцеклетки.
В случае же успешного зачатия гипертонус матки, свойственный аденомиозу, может способствовать самопроизвольному прерыванию беременности. При этом необходимо отметить, что при диагностировании аденомиоза чаще (в 4 раза) выявляется именно вторичное бесплодие.
Поиски причин и диагностика заболевания
На сегодняшний день продолжаются поиски патогенетических причин развития заболевания, пока же основной целью лечения пациенток с аденомиозом является купирование характерных клинических проявлений, таких как тазовая боль, менометроррагия, анемия и бесплодие. При этом следует подчеркнуть, что современные методы обследования, такие как ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, в дополнении к клинической картине позволяют диагностировать аденомиоз на ранних стадиях с большой точностью (более 90%), зачастую не требуя гистологической верификации.
Тем не менее эндометриоз часто называют «упущенным» заболеванием, ввиду постепенности нарастания проявлений и интенсивности жалоб пациентки: от момента манифестации симптомов до постановки диагноза проходит в среднем 7–8 лет.
Согласно данным Международной ассоциации эндометриоза, половина пациенток с установленным диагнозом отметили появление первых симптомов в 24 года, каждая шестая (17%) — в возрасте между 15 и 19 годами и каждая пятая (21%) — даже до 15 лет. Далее до момента установления диагноза и начала терапии следуют годы хронической боли, анемизации, спорадической потери трудоспособности, что нередко приводят к снижению фертильности пациенток с аденомиозом, вплоть до ее прекращения, так как в случае выраженной симптоматики и безуспешности медикаментозной терапии многие женщины вынуждены прибегать к радикальному хирургическому лечению — гистерэктомии.
Органосохраняющие методы лечения симптомного аденомиоза
Таким образом, формируется достаточно сложная дилемма. С одной стороны — «омоложение» симптомов аденомиоза, то есть значительное ухудшение качества жизни и в последующем фертильности молодых пациенток, а с другой — тенденция к отсрочке деторождения у современных женщин.
Все это требует разработки органосохраняющих методов лечения симптомного аденомиоза. Учитывая отсутствие доказанных глубоких патогенетических аспектов развития аденомиоза, на сегодняшний день не существует релевантных методов лечения, признанных мировой медициной.
Ведение пациенток с узловой формой эндометриоза матки является предметом пристального внимания исследователей как в зарубежной, так и в отечественной гинекологии.
Современные тенденции менеджмента симптоматического аденомиоза включают широкий спектр радикальных и консервативных методов — гормональную фармакотерапию терапию, гистерэктомию, консервативные хирургические методы и минимально инвазивные техники, в том числе эмболизацию маточных артерий (ЭМА). Однако даже сегодня гистерэктомия остается единственным радикальным методом лечения. Это обусловлено сложностью диагностики, диффузным характером заболевания и недостаточным количеством литературных данных, необходимых для стандартизации методов лечения. Зачастую врача-клинициста сформировавшаяся ситуация приводит к дилемме в выборе метода лечения, особенно у молодых пациенток с симптомным аденомиозом, желающих сохранить матку.
ЭМА и аденомиоз
Хорошо известно, что эмболизация маточных артерий (ЭМА) за последние 30 лет прошла долгий путь от первого исследования, проведенного в 1995 г., до всеобщего признания и широкого применения в качестве эффективного метода лечения для пациенток с миомой матки. Наравне с этим все больше и больше исследований рассматривают ЭМА как возможность неинвазивного варианта лечения аденомиоза, имеющего обнадеживающие результаты]. Возможность рассмотрения вопроса использования ЭМА как органосохраняющей альтернативы гистерэктомии, на наш взгляд, является достаточно интересным и перспективным при условии подтверждения безопасности и эффективности.
В данной статье обсуждается тенденция применения ЭМА в лечении симптомного аденомиоза. Техника ЭМА при аденомиозе аналогична применяемой при фибромиомах. Васкулярный доступ осуществляется через пункцию бедренной или лучевой артерии с использованием катетеров 4-5-F или микрокатетеров с высокой скоростью потока, а также специальных артериальных проводников. Под рентгеновским контролем выполняется аортография, за которой следует селективная и сверхселективная артериография внутренней подвздошной и маточной артерий и их ветвей соответственно.
Эмболизация обычно выполняется с использованием инертных частиц постоянного размера (эмболические микросферы различного диаметра).
Результаты лечения ЭМА
Несмотря на то, что в случае фибромиомы ЭМА утверждена как экономически эффективная, обеспечивающая быстрое восстановление альтернатива хирургии с минимальными осложнениями, считается, что она обладает более низкой эффективностью в случае аденомиоза. Ранние исследования применения ЭМА при изолированном аденомиозе представляли результаты с сомнительными клиническими преимуществами: только у 55% пролеченных пациентов наблюдалось устойчивое клиническое улучшение (деградация меноррагий и болевого синдрома) в течение 2 лет наблюдений.
Однако за последние 15 лет ЭМА была значительно изучена в качестве метода лечения симптоматического аденомиоза. Исследования в долгосрочном наблюдении ряда авторов выявили положительную тенденцию снижения выраженности симптомов более чем у 60% пациентов, уменьшение объема матки более чем у 20% исследуемых.
Однако частота рецидивов при выполнении ЭМА по поводу аденомиоза выше, чем при лечении миомы: Popovic и др. выявили, что у 83,8% пациентов с чистым аденомиозом наблюдалось облегчение симптомов при медиане наблюдения 9,4 месяца, но только у 64,9% пациентов улучшение было устойчивым после медианного периода наблюдения (40,6 месяцев). Dueholm и Bruijn et al. представили данные о долгосрочной эффективности ЭМА в виде снижение симптомов в течении 40 месяцев у 67% исследуемых и до 72% уровня удовлетворенности пациентов соответственно. В последнем систематическом обзоре и метаанализе de Bruijn et al. исследуемых поделили на 4 группы для отчета о краткосрочных и долгосрочных результатах. Исследование продлилось 7 лет.
Краткосрочное улучшение было констатировано у 89,6% пациенток с изолированным аденомиозом и у 94,3% — при сочетании аденомиоза и миоматозных узлов, долгосрочное же улучшение, более одного года, было достигнуто у 74,0% пациенток с аденомиозом и у 84,5% пациенток с аденомиозом, сочетанным с фибромиомами.
Исследование китайских ученых
Интересно также исследование китайских ученых, где ретроспективно проанализированы данные 27 женщин с аденомиозом в возрасте 29–53 лет (медиана 42 года), из них в 8 случаях зафиксировано сочетание с миомой. Всем пациенткам проведена ЭМА в период с февраля 2015 г. по январь 2019 г.
Данные опросника «Симптомы миомы матки и качество жизни», заполненного исходно и через 42 месяца наблюдения, показали, что общий балл тяжести симптомов (SSS) снизился с медианы 59 (диапазон 34–78) на исходном уровне до медианы 9 (диапазон 3–47) в конце этого исследования; показатель качества жизни, связанного со здоровьем (HRQOL), увеличился с медианы 38 (диапазон 23–49) на исходном уровне до медианы 84 (диапазон 46–97) через 42 месяца.
После ЭМА 20 из 27 пациентов не имели симптомов. Клинический ответ остальных 7 женщин заключался в незначительном снижении симптомов, а 1 из 7 женщин перенесла гистерэктомию через 35 месяцев. Соответственно, 26 из 27 (96%) пациенток имели сохраненную матку через 42 месяца наблюдения. После ЭМА не было различий в SSS, HRQOL и объеме матки между пациентками с изолированным аденомиозом и в сочетании с миомой (p = 0,729, 0,710, 0,973 и > 0,99).
РКИ «Качество жизни после эмболизации против гистерэктомии при аденомиозе»
В целом, ЭМА показывает благоприятные клинические результаты, однако по-прежнему отсутствуют крупные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). В попытке заполнить этот пробел было создано РКИ «Качество жизни после эмболизации против гистерэктомии при аденомиозе» (QUESTA). Это многоцентровое не слепое рандомизированное контролируемое исследование проводилось в Нидерландах. Оно началось в ноябре 2015 г. и продлилось до мая 2020 г. Рассчитанный объем выборки для этого исследования составил 96 пациентов (разделенных на 52 пациентки для ЭМА и 34 для гистерэктомии, включая 10% ожидаемого отсева), такой объем выборки основан на данных крупнейшего РКИ по эмболизации против гистерэктомии при миоме матки (EMMY).
Критериями включения в QUESTA являлись предменопаузальные женщины с симптоматичным чистым аденомиозом или доминирующим аденомиозом при сочетании с фибромиомами и женщины с показанием к гистерэктомии (неуспешная консервативная терапия и выраженные жалобы). Критериями исключения были:
-
возраст меньше 18 лет;
-
наличие ВЗОМТ;
-
подозрение на наличие или подтверждение злокачественного новообразования;
-
текущее или будущее желание забеременеть;
-
любое абсолютное противопоказание к ангиографии;
-
глубокий инфильтративный эндометриоз с нарушением функции соседних органов;
-
наличие субмукозной миомы.
После отбора пациентки обследованы на ультразвуковом и магнитно-резонансном исследованиях малого таза для подтверждения аденомиоза. Пациентки случайным образом распределялись (в соотношении 2:1) между экспериментальной группой (ЭМА) и контрольной группой (гистерэктомия), в то время как пациенткам, отказавшимся от рандомизации, также была предложена гистерэктомия.
Сразу после процедуры (ЭМА или гистерэктомия) пациентки проходили скрининг, в последующем через 6 недель, 3, 6, 12 и 24 месяца. Использовалась онлайн-система анкетирования, оценивались симптомы и качество жизни в послеоперационном периоде, лабораторные и патогистологические результаты, экономическая целесообразность. Качество жизни оценивалось с использованием комбинированного метода ВОЗ и анкет Short Form-12.
Выявление потенциальных предикторов эффекта терапии в виде уменьшения размеров матки / объема фиброидов, васкулярный индекс проводилось при УЗИ с использованием 3D-допплеров, а также критерии МРТ на начальном этапе, через 6 недель и 6 месяцев.
В настоящее время исследование QUESTA продолжается, в мировом научном сообществе с нетерпением ожидаются его результаты.
Выводы
На сегодняшний день все еще ведутся поиски оптимальных путей сохранения фертильности для женщин с аденомиозом, совершенствуются не только медикаментозные схемы лечения, но и хирургические техники.
Аденомиомэктомия по методу Осада Х. стала в свое время передовой операцией, позволяющей сохранить матку при тяжелых формах аденомиоза. Говоря же о малоинвазивных методиках, ЭМА сегодня продолжает утверждаться как наиболее изученный и перспективный вариант лечения аденомиоза. Учитывая, что все чаще женщины не соглашаются на проведение радикальных операций даже после завершения репродуктивных планов, поиск органосохраняющих методик является сегодня чрезвычайно актуальным и ЭМА может служить прекрасной альтернативой гистерэктомии, тем более что данные об удовлетворенности пациенток, выраженности побочных эффектов и осложнений после ЭМА, по сравнению с гистерэктомией, говорят о преимуществах первой.
Что касается фертильности после эмболизации, то этот вопрос остается открытым. Несмотря на то, что рекомендации Американского колледжа акушеров-гинекологов и Общества интервенционной радиологии определяют ЭМА относительным противопоказанием при потребности женщины сохранить фертильность, противоречивые отчеты о влиянии ЭМА на способность к деторождению все еще предоставляют место для обсуждения и, по всей видимости, данный вопрос требует индивидуального подхода . Таким образом, необходимы дополнительные исследования, которые позволят всесторонне осветить данную проблему и дать ясный ответ врачам.
Текущие рекомендации Американского колледжа акушеров-гинекологов и Общества интервенционной радиологии по-прежнему считают желание сохранить будущую фертильность относительным противопоказанием к ЭМА, но противоречивые отчеты о влиянии ЭМА на фертильность все еще предоставляют место для обсуждения.
Так, дополнительные рандомизированные исследования все еще необходимы, чтобы дать ясный ответ как для врачей, так и для пациентов.
Все изображения сгенерированы ChatGPT.
Авторы статьи:
Мазитова М.И.
Антропова Е.Ю.
Шарафутдинов Б.М.
Фаустова К.В.
